Salute e malattia
La cartella clinica è il processo di documentazione della cura del paziente in una cartella medica. Poiché le cartelle dei pazienti sono documenti legali, ci sono politiche e procedure specifiche che i clinici devono seguire quando documentano.
Tutte le voci scritte a mano richiedono leggibilità per fornire continuità di cura.
Le voci sono autenticate, o firmate, al momento del trattamento dal caregiver.
Tutta la documentazione del paziente è accompagnata da data e ora. Questo è scritto per cartelle mediche cartacee, o timbrato digitalmente per cartelle elettroniche. È illegale pre-datare o post-datare le voci.
I clinici possono usare solo abbreviazioni, acronimi e simboli approvati dall'organizzazione quando documentano.
Gli errori non sono eliminati dalle cartelle dei pazienti. In istanze scritte a mano, una singola linea dovrebbe barrarre l'errore, con "errore" scritto lungo la linea, completato con le iniziali del clinico e data.
La documentazione è completata mentre il paziente è trattato. Referti che forniscono informazioni sul trattamento corrente, come l'anamnesi e l'esame fisico, sono completati entro 24-48 ore dall'ammissione del paziente. Politiche e procedure organizzative, e in alcuni casi regolamenti e legge statale, creano requisiti di completamento cartella medica. In molti casi, le cartelle mediche dei pazienti devono contenere tutti i referti completati, documentazione e firme entro 30 giorni da quando il paziente è stato trattato.
Settore sanitario (generale)