Salute e malattia
Il formato SOAP è un modo per i professionisti medici di fornire una documentazione chiara e concisa della cura del cliente. È usato da vari fornitori: medici, infermieri, EMT, fornitori salute mentale. Il formato SOAP intende esaminare il benessere e il progresso del paziente da diverse prospettive, fornendo infine la migliore cura possibile.
Racconta la storia dalla prospettiva del paziente. Chi è? Come può essere descritto nella sua condizione attuale?
Annota il reclamo primario del paziente. Dettaglia come il paziente descrive i suoi sentimenti. Non omettere nulla, tutto può essere importante.
Elenca il reclamo specifico. È insorto improvvisamente o c'erano segnali? È stato ferito? Se sì, come e quando? Dove era? C'è stato qualcosa fatto al momento per migliorare o cambiare i sintomi?
Includi l'anamnesi medica passata. È importante perché un evento apparentemente non correlato può portare a un altro. Se il reclamo primario è depressione, un trauma cranico o precedente depressione è pertinente.
Elenca farmaci attualmente assunti o appena interrotti.
Dai la tua prospettiva. Qual è stata la tua prima impressione? Sembrava vigile e in grado di rispondere? La sua storia aveva senso? Se eri sulla scena, qual era la tua impressione dell'incidente?
Riporta un resoconto accurato dei segni vitali, o in caso di consulto mentale, del suo stato mentale attuale.
Elenca quanto scoperto durante l'esame fisico, se il reclamo è fisico. Se mentale, nota cosa trovi passando tempo col paziente.
Annota osservazioni generali: comportamento del paziente, comportamento e condizione di chi lo accompagna, come è vestito, se sembra sotto influenza di droghe o alcol.
Determina le tue conclusioni basate sull'incontro iniziale.
Elenca la diagnosi probabile e eventuali alternative.
Sintetizza le informazioni oggettive e soggettive sul paziente, mantenendo la brevità.
Sviluppa un piano d'azione. Quale credi sia il prossimo passo nel trattamento?
Assisti nel prossimo passo. Se necessario, rinvia a uno specialista o fissa un follow-up.
Progetta l'approccio che userai per gestire questo paziente e spiega perché hai scelto questa via.
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