Cartella Clinica: Guida Completa per Professionisti Sanitari
Dagli assistenti infermieristici ai neurochirurghi, la cartella clinica è un requisito che serve a molti scopi diversi. La documentazione funge da descrizione della condizione del paziente e delle cure mediche fornite. È importante che gli operatori documentino valutazioni, osservazioni e dichiarazioni fatte dal paziente in modo che le cure appropriate possano essere date e continuate. Esistono molti formati diversi che potete usare per aiutare l'operatore a creare un rapporto completo, chiaro e conciso.
Formato S.O.A.P.
- Ascoltare le informazioni soggettive dal paziente. Queste informazioni sono ciò che il paziente afferma o come descrive il suo problema o reclamo. Ad esempio, un paziente dichiara: "Ho dolore al torace e è iniziato mentre dormivo." La documentazione soggettiva non è supportata da fatti e può essere aperta a interpretazione.
- Cercare informazioni oggettive. Questo tipo di informazione è ciò che l'operatore vede o osserva. Ad esempio: "La pelle del paziente è molto pallida, fredda e umida." La documentazione oggettiva supporta la diagnosi e il piano di cura del medico.
- Completare una valutazione. Una valutazione è un'analisi di una o più aree del corpo. La documentazione può includere una combinazione di informazioni soggettive e oggettive. Una volta completata la valutazione, gli operatori devono documentare i risultati e le dichiarazioni del paziente. Un esempio di questa documentazione sarebbe: "Rilevato ecchimosi nell'addome superiore e il paziente ha fatto una smorfia quando l'area è stata palpata."
- Pianificare il trattamento o le cure da fornire. Questa area di documentazione varierà a seconda del ruolo dell'operatore medico. Ad esempio, un medico scriverà sugli esami ordinati, farmaci ordinati, trattamento e cure di follow-up continuative in date successive. Gli infermieri possono documentare il piano di cura per il loro turno. Questo può includere deambulazione e cambi di medicazione. La documentazione delle cure fornite dai paramedici mostrerà le cure fornite sulla scena e in ambulanza.
Formato C.H.A.R.T.
- Scrivere il motivo principale del ricovero del paziente. Esempi possono includere tosse, dolore toracico, dispnea o mal di gola. Questo è il motivo della visita.
- Ottenere l'anamnesi del paziente. Una storia medica può includere interventi chirurgici o ricoveri di molti anni fa. Eventi recenti fanno anche parte di una storia medica. Un esempio sarebbe la dichiarazione di un paziente di aver avuto febbre con mal di gola due giorni prima di una visita in studio. Una buona documentazione della storia medica del paziente fornisce una cronologia per altri operatori e guida per future decisioni.
- Scoprire le allergie del paziente. Assicuratevi di documentarle chiaramente e spesso. È importante sapere quali farmaci o sostanze causano reazioni allergiche per la sicurezza del paziente.
- Elencare i trattamenti che il paziente ha ricevuto e qual è stata la loro risposta. Documentare la risposta del paziente a terapie e farmaci è cruciale per assicurare che il piano di cura funzioni o no. Questa comunicazione è anche utile per guidare gli ordini del medico e le cure di follow-up.
- Documentare se il paziente è stato trasferito in un altro reparto, struttura o operatore. È importante documentare perché il paziente è stato trasferito. Può essere semplice come il trasferimento da un'Unità di Terapia Intensiva a un'Unità Medica/Chirurgica perché è migliorato. In alcuni casi, un paziente viene trasferito in una struttura diversa con attrezzature e chirurghi specializzati.