Salute e malattia
Un piano assicurativo sanitario stabilisce che i costi delle cure mediche saranno rimborsati se i servizi forniti seguono gli standard abituali e accettati della medicina per la specifica malattia, malattia o infortunio per cui il paziente è in trattamento. Questa clausola protegge l'assicuratore dall'erogare fondi per cure non costo-efficaci. Alcuni piani definiscono ulteriormente la "necessità medica" come trattamento non richiesto principalmente per comodità del medico o del paziente.
Ciò che è "medicamente necessario" può variare per pazienti con diverse condizioni mediche. Un medico potrebbe raccomandare un intervento chirurgico eseguito da uno specialista per una particolare condizione, un altro potrebbe richiedere assistenza domiciliare o dispositivi medici durevoli. Tali richieste devono spesso essere esaminate dall'assicuratore per certificare che siano medicalmente necessarie per quella condizione.
Il fatto che un trattamento o una prescrizione siano ordinati da un medico o fornitore sanitario non determina da solo la necessità medica. In alcuni casi, una richiesta di copertura deve subire una revisione dell'utilizzo, per la quale paziente e medico devono fornire prove che quanto raccomandato è effettivamente richiesto. Test diagnostici e terapie vengono valutati per la rimborsabilità rispetto ad alternative esistenti.
Un assicuratore sanitario può scegliere di non coprire i costi di procedure o farmaci controversi o in fase sperimentale, che li renderebbero meno certi in termini di efficacia e probabilmente più costosi.
In alcuni casi, procedure non sperimentali ma con tassi di successo inferiori a seconda della condizione del paziente, potrebbero essere soggette a limiti di "necessità medica", ad esempio nel caso di trapianti d'organo. In determinate circostanze, un paziente potrebbe vedersi rifiutata la copertura per un trapianto se ha un cancro metastatico, un'infezione sistemica, una malattia progressiva o abusa di droghe o alcol, tutti fattori che comprometterebbero o annullerebbero il successo dell'operazione.
Una regola fondamentale della necessità medica è che il servizio medico o il farmaco raccomandato per la condizione del paziente deve essere ragionevolmente atteso per trattare tale condizione in modo costo-efficace.
Assicurazione sanitaria