Frode e Abuso Assicurazione Sanitaria: Rischi, Schemi e Prevenzione

Frode e Abuso nel Sistema Sanitario USA: Costi e Tipologie

Frode e abuso assicurativo sanitario sono diffusi e costosi per il sistema USA. Frode = tentare di ottenere beneficio ingannando intenzionalmente l'assicuratore o travisando condizione medica (es. fatturare servizio mai ricevuto). Frode anche quando provider addebita servizi non necessari o non conformi a standard professionali, o prezzi iniqui. Abuso simile a frode, ma impossibile provare intento d'ingannare l'assicuratore.

Costo dell'Abuso Sanitario

Costo esatto frode impossibile da determinare. Alcune fonti: $100 miliardi/anno. Nel 1998 Medicare perse quasi $12 miliardi per reclami fraudolenti. Secondo GAO, 1$ su 7 spesi in Medicare perso per abuso/frode.

Schemi Reclami Falsi (False Claim Schemes)

Tipo più comune. Obiettivo: pagamenti indebiti per reclami falsi. Metodi:

• Fatturare procedure/servizi/forniture mai forniti.
• Travisare cosa/quando fornito.
• Travisare identità destinatario, addebiti, diagnosi.
• Fornire test/servizi non necessari.

Pratiche Illegali

Comportamenti considerati illegali:

• a) Medici che addebitano ad assicurati più che a non assicurati.
• b) Esentare pazienti da franchigie/ticket.
• c) Incassare fee solo da chi ha assicurazione.
• d) Addebitare servizi mai eseguiti.
• e) "Unbundling": fatturare separatamente procedure solitamente coperte da fee unico.
• f) "Double billing": addebitare stesso servizio più volte.
• g) "Upcoding": fatturare servizio più complesso di quello eseguito.
• h) "Miscoding": usare codice diverso da quello della procedura reale.
• i) "Kickback": ricevere pagamenti per referral (spesso mascherati come affitti).

Frode sui Test Diagnostici

Necessità test diagnostico basata su se risultati influenzano gestione cura paziente. Chiropratici e studi chiropratico/medici dove si vedono più fatturazioni test inappropriati. Test comunemente abusati:

• a) Inclinometria (misura flessibilità articolare).
• b) Studi conduzione nervosa (stato funzione nervosa malattie degenerative/infortuni).
• c) Elettromiografia di superficie (attività elettrica muscoli).
• d) Termografia (differenze temperatura minime tra lati corpo).
• e) Ecografia (non legittima per diagnosticare spasmi/infiammazioni muscolari).
• f) Radiografie non necessarie.
• g) Videofluoroscopia colonna (immagini radiografiche articolazioni vertebrali e limitazione movimento).

Schemi Infortuni Personali

Avvocati corrotti e provider collaborano: fatturano assicurazioni per infortuni lievi/inesistenti. "Runner" pagati per reclutare vittime incidenti o potenziali richiedenti infortunio lavoro. Queste "vittime" indotte a fare più visite mediche. Provider corrotti creano diagnosi e forniscono servizi costosi e inutili. Avvocati corrotti negoziano accordi basati su reclami fraudolenti. Scoperti quando più reclami per individui con trattamenti simili dallo stesso gruppo provider.