Stenosi carotidea: fattori di rischio, sintomi (TIA/ictus), diagnosi e trattamento

La stenosi dell'arteria carotide interna (origine della circolazione anteriore cerebrale) è una causa maggiore di ictus ischemico (15-20%). L'aterosclerosi progredisce silente per decenni; i sintomi compaiono solo quando la placca diventa emodinamicamente significativa (≥50-70% per NASCET/ECST) o instabile (rottura/trombosi/embolia). Il riconoscimento dei fattori di rischio e dei sintomi di allarme (TIA) permette la prevenzione secondaria efficace.

Fattori di rischio modificabili e non (condivisi con coronaropatia)

• Non modificabili: età (>55-60 aa), sesso maschile, familiarità (ictus/MI precoce), etnia.
• Modificabili: ipertensione arteriosa (principale), diabete mellito, dislipidemia (LDL-C ↑, HDL-C ↓), fumo (rischio x2-4, dose-dipendente), obesità/adipe viscerale, sedentarietà, dieta ricca grassi saturi/trans/sodio/zuccheri, alcol eccessivo, apnee notturne (OSA), malattia renale cronica, infiammazione cronica (PCR alta).

Presentazione clinica: dal silente al devastante

• Asintomatica: riscontro incidentale (ecocolordoppler screening, TC/angio per altro). Stenosi ≥60-70% asintomatica: discussione rischio/beneficio intervento vs terapia medica intensiva (vedi sotto).
• Attacco Ischemico Transitorio (TIA) / "Mini-ictus": deficit neurologico focale improvviso, risoluzione completa <24h (tipicamente <1h), SENZA lesione infartuale in neuroimaging (TC/RM). Sintomi tipici territorio carotide (circolazione anteriore):
  • Emiparesi/emiplegia controlaterale (braccio ± gamba ± faccia).
  • Emianestesia/parestesie controlaterali.
  • Afasia/disfasia (se emisfero dominante, solito sinistro): difficoltà parlare, comprendere, nominare.
  • Amaurosi fugace: perdita visiva monoculare improvvisa, indolore, "tenda che scende" (embolia arteria retinica = oftalmica = carotide ipsilaterale).
  • Negligenza controlaterale, aprassia, agnosia (corticale).
• Ictus ischemico completato: deficit persistente >24h + lesione in TC/RM. Stessi territori. EMERGENZA TIME-DEPENDENT (trombolisi EV <4.5h, trombectomia meccanica <6-24h se large vessel occlusion).

Test di screening rapido: FAST (Face, Arm, Speech, Time)

• F (Face): chiedi di sorridere → asimmetria labiale (angolo bocca cadente).
• A (Arms): chiedi alzare entrambe braccia → una deriva verso il basso (paresi).
• S (Speech): chiedi ripetere frase semplice → eloquio impastato, afasia, incomprensibile.
• T (Time): se UNO solo presente → CHIAMA 112 SUBITO. Nota ora esordio. Non aspettare "passa da solo".

Diagnostica per stadiazione

1. Ecocolordoppler tronchi sovraortici (TSA): 1° linea, non invasivo, operatore-dipendente. Misura: velocità picco sistolica (PSV), velocità diastolica finale (EDV), rapporto PSV ICA/CCA, aspetto placca (ecogeno/ipoeco/eterogeneo, ulcerazione, trombo). Classificazione NASCET/ECST.
2. Angio-TC / Angio-RM: conferma grado, morfologia placca, anatomia arco aortico, circolo di Willis, estensione malattia. Pre-intervento.
3. Angiografia digitale (DSA): gold standard invasivo, solo se intervento endovascolare programmato o dubbio diagnostico persistente.

Trattamento: prevenzione ictus

Terapia medica intensiva (TUTTI i pazienti con aterosclerosi carotidea)

• Statina ad alta intensità (atorvastatina 40-80 mg o rosuvastatina 20-40 mg/die): target LDL-C <55 mg/dL (molto alto rischio) o <70 mg/dL (alto rischio). Stabilizza placca, antiinfiammatorio, pleiotropico.
• Antiaggregante piastrinico: aspirina 75-100 mg/die (1° linea). Clopidogrel 75 mg/die se intolleranza/allergia AAS. Doppia antiaggregazione (AAS+clopidogrel) solo breve termine post-TIA/ictus minore (CHANCE/POINT trials: 21-90 gg) poi mono.
• Controllo PA <130/80 mmHg (linee guida 2023 ESC/ESH): ACE-i/sartano, calcio-antagonista, tiazidico, β-bloccante se cardiopatia.
• Controllo glicemico (HbA1c <7% individualizzato), SGLT2-i/GLP-1 RA se diabete + CV risk.
• Sospensione fumo (vareniclina, bupropione, NRT, counseling): INTERVENTO PIU' EFFICACE SINGOLO.
• Stile vita: dieta mediterranea, esercizio 150 min/sett moderato, peso normale, alcol moderato.

Intervento revascolarizzazione (stenting carotideo CAS / endoarteriectomia CEA)

Indicazioni (linee guida ESC/ESVS 2023, AHA/ASA 2021):

• Sintomatica (TIA/ictus minore/amaurosi fugace) + stenosi ≥50% (NASCET) / ≥70% (ECST): CEA preferita (evidenza storica), CAS alternativa (età <70 aa, anatomia favorevole, team esperto). Tempistica: entro 14 giorni da evento (massimo beneficio), idealmente <48h se stabile. Rischio perioperatorio ictus/morte <3% (CEA) / <3-4% (CAS).
• Asintomatica + stenosi ≥70-80% (NASCET/ECST): discussione multidisciplinare (Heart Team). CEA/CAS se: età <75-80 aa, aspettativa vita >5-10 aa, basso rischio chirurgico/endovascolare (<3%), placca vulnerabile (ulcerazione, iperecoica, trombo, progressione rapida), preferenza paziente informato. Beneficio assoluto modesto (NNT ~20-50 a 5 anni per prevenire 1 ictus). Terapia medica intensiva sola opzione valida per molti.
• Controindicato: stenosi <50% (nessun beneficio), occlusione completa (non revascolarizzabile), aspettativa vita limitata, rischio procedurale >beneficio atteso.

Follow-up

• Ecocolordoppler TSA a 1, 6, 12 mesi post-intervento, poi annuale (restenosi >50-70%: 5-10% a 5 anni).
• Controllo fattori rischio, aderenza terapia, stile vita ogni 3-6 mesi.
• Screening coronaropatia/arteriopatia periferica (condividono substrato aterosclerotico).