Pomfi che diventano lividi: diagnosi differenziale da vasculite orticarioide a coagulopatia

Quando i pomfi orticarioidi (orticaria) risolvono lasciando lividi (ecchimosi/porpora), segnala lesione vascolare o emorragia oltre la semplice degranulazione mastocitaria. Questa "orticaria con lividi" richiede indagine approfondita.

Meccanismo: perché i pomfi lasciano lividi

• Orticaria normale: Istamina → vasodilatazione + edema → pomfo transitorio (sbianca, risolve <24 ore, nessun segno).
• Il livido indica: Extravasazione globuli rossi → fragilità vascolare, infiammazione, o difetto coagulazione.

Principali diagnosi differenziali

Condizione	Caratteristiche pomfo	Meccanismo livido	Indizi chiave
Vasculite orticarioide	>24 ore, doloroso/bruciante, non sbiancante	Vasculite leucocitoclastica → danno parete vasale → emorragia	Iperpigmentazione persistente; sintomi sistemici (artralgia, febbre); C3/C4 bassi; biopsia: infiltrato neutrofilico, fibrina, extravasazione eritrociti
Orticaria da pressione	Gonfiore profondo 4–6 ore dopo pressione (cintura, stazione eretta)	Compressione vascolare prolungata → rottura capillari	Esordio ritardato; dura 12–72 ore; può lividare
Dermografismo (sintomatico)	Pomfi lineari su graffio/sfregamento	Trauma meccanico a vasi fragili nel pomfo	Immediato; "scrittura cutanea"; solito nessun livido se non vigoroso
Coagulopatia / Disturbo piastrinico	Può avere lesioni tipo orticaria spontanee	Emostasi compromessa → emorragia in pomfi	Facili lividi altrove; petecchie; CBC, PT/INR, aPTT, vWF alterati
Carenza vitaminica	Emorragie per follicolari, ecchimosi	Vit C (scorbuto): difetto collagene; Vit K: deficit fattori coagulazione	Anamnesi alimentare, malnutrizione, malassorbimento
Infezioni	Esantemi virali, RMSF (petecchiale→purpurico), meningococcemia	Lesione endoteliale, CIVD	Febbre, tossicità sistemica; petecchie/porpora non solo in pomfi
Effetto farmaci	Orticaria/vasculite farmaco-indotta	Anticoagulanti, antiaggreganti, antibiotici, diuretici, IPP	Relazione temporale; eosinofilia (DRESS)
Gravidanza	PUPPP, pemfigoide gravidico	Cambiamenti vascolari ormonali; solito nessun vero livido	3° trimestre; esordio periumbilicale (PUPPP)

Workup diagnostico

• CBC, PT/INR, aPTT, fibrinogeno, D-dimero
• CMP, esame urine
• ESR/CRP, ANA, ANCA, crioglobuline, complemento (C3, C4, CH50)
• Biopsia cutanea (punch) per IFD (immunofluorescenza diretta) — gold standard per vasculite
• Revisione farmaci

Quando invio urgente è necessario

• Porpora palpabile + sintomi sistemici → vasculite / sepsi / CIVD
• Ecchimosi in rapida espansione sotto anticoagulazione
• Angioedema vie aeree

Pomfi che lasciano lividi non sono "solo orticaria." Segnalano patologia vascolare o emostatica richiedente diagnosi definitiva.