Procedura Altemeier: Riparazione Chirurgica Grandi Ernie Diaframmatiche
La procedura Altemeier — descritta dal chirurgo tedesco Walter Altemeier nel 1948 — è un approccio transtoracico o transaddominale per riparare grandi ernie diaframmatiche tramite chiusura fasciale primaria, spesso rinforzata con mesh protesica.
Indicazioni
- Grande ernia diaframmatica congenita (Bochdalek, Morgagni) in adolescenti/adulti
- Rottura diaframmatica traumatica con perdita tessuto
- Ernia recidiva dopo riparazione primaria pregressa
- Grande ernia iatale con stomaco intratoracico (>50% volume)
Tecnica Chirurgica
- Accesso: Toracotomia sinistra (spazio intercostale 8°-9°) per difetti posterolaterali; laparotomia per difetti anteriori/centrali; VATS/robotico per casi selezionati
- Riduzione: Viscere erniate ridotte; adesiolisi; vitalità intestinale valutata
- Valutazione difetto: Misurare gap; se <3-4 cm chiusura primaria tension-free possibile
- Strategia chiusura:
- Primaria: Punti interrotti o continui non riassorbibili (polipropilene, poliestere) — punti a U o materasso orizzontale per forza
- Rinforzata: Mesh onlay/underlay/underlay-onlay (polipropilene, PTFE, composito, biologico) — riduce recidiva da 20-40% a <5%
- Ponte: Mesh sola se chiusura primaria impossibile (recidiva più alta, rischio seroma)
- Posizionamento drenaggio toracico: Per toracotomia; sigillo acqua, monitoraggio perdita aria
- Opzionale: Fundoplicazione (Nissen/Toupet) se GERD concomitante o ernia iatale
Considerazioni Mesh
- Sintetico (PP, ePTFE): Durevole, basso costo; rischio aderenze, erosione, infezione
- Composito (barriera riassorbibile + permanente): Riduce aderenze viscerali (Parietex, Proceed, Symbotex)
- Biologico (matrice dermica acellulare, SIS porcino): Rimodella a tessuto ospite; resistente a infezione; alto costo; durabilità variabile
Outcomes e Follow-Up
- Recidiva: 5-15% con rinforzo mesh; più alta senza
- Miglioramento funzione polmonare: FVC, FEV₁ tipicamente aumentano 15-25%
- Risoluzione GERD: 80-90% se fundoplicazione aggiunta
- Dolore cronico: 10-20% (nevralgia intercostale, mesh-correlato)
La procedura Altemeier rimane tecnica fondamentale per grandi difetti diaframmatici, con rinforzo mesh ora standard per riparazione durevole. Valutazione multidisciplinare (chirurgia toracica, GI, pneumologia) ottimizza selezione pazienti e outcomes.