Emorragia Interna Dopo Puntura Vescicale: Gravità, Segni e Gestione d'Urgenza
Contesto
La puntura vescicale può verificarsi durante cateterismo sovrapubico, cistoscopia, TURBT, chirurgia pelvica o trauma (frattura pelvica, ferita penetrante). Il plesso vascolare ricco della vescica può causare emorragia significativa.
Determinanti della Gravità
- Lesione vascolare: Sanguinamento mucosa/sottomucosa (solitamente auto-limitante) vs. ramo arterioso (arterie vescicali) o lacerazione plesso venoso.
- Distensione vescicale: Vescica piena tampona il sanguinamento; decompressione (cateterismo) può smascherare l'emorragia.
- Coagulopatia/Anticoagulazione: Aumenta esponenzialmente la perdita ematica.
- Lesioni associate: Frattura pelvica, lacerazione uterina/vaginale, lesione rettale.
Presentazione Clinica
- Ematuria macroscopica: Sangue rosso vivo/coaguli nel sacco catetere o urine emesse.
- Segni ipovolemici: Tachicardia, ipotensione, pressione differenziale ridotta, estremità fredde, alterazione stato mentale.
- Segni addominali: Distensione, dolorabilità, segni peritoneali (se rottura extraperitoneale con sangue che risale).
- Output catetere: Aumento improvviso output ematico; ritenzione coaguli causando ostruzione.
Gestione Immediata
- Rianimazione: Accesso EV grande calibro, bolo cristalloidi, gruppo/salvataggio, acido tranexamico (1g EV) se traumatico.
- Irrigazione Vescicale Continua (CBI): Foley 3 vie, grande calibro (22-24 Fr), fisiologica a flusso per mantenere efflusso rosa chiaro. Previene ritenzione coaguli.
- Monitoraggio: Emoglobina seriale, parametri vitali, diuresi, esami coagulazione.
- Imaging: Cistografia TC (contrasto via catetere) per definire grado lesione (AAST) ed escludere extravasazione extra/intraperitoneale.
Trattamento Definitivo
- Grado 1-2 (Mucosa/Sottomucosa): CBI + osservazione; la maggior parte risolve in 3-7 giorni.
- Grado 3-4 (Tutto spessore ± extraperitoneale): CBI + drenaggio Foley; se sanguinamento persistente >7-10 giorni o instabilità emodinamica → embolizzazione angiografica (arterie vescicali superselettive) o riparazione chirurgica (laparoscopica/aperta).
- Grado 5 (Complesso/peduncolo vascolare): Chirurgia immediata ± embolizzazione.
Red Flag per Escalation
- Necessità trasfusione >2 unità GR.
- Instabilità emodinamica persistente nonostante rianimazione.
- Ritenzione coaguli richiedente ripetuti lavaggi/evacuazione.
- Ematoma pelvico in espansione all'imaging.
Punto chiave: La maggior parte delle punture vescicali iatrogene sono minori. Tuttavia, qualsiasi instabilità emodinamica o sanguinamento abbondante persistente richiede coinvolgimento urgente urologia/radiologia interventistica/chirurgia.