Sangue e proteine nelle urine (ematuria e proteinuria): cause e approccio diagnostico clinico

Ematuria e proteinuria concomitanti suggeriscono malattia glomerulare o sistemica più che reperti isolati. Valutazione tempestiva è essenziale.

Categorie eziologiche maggiori

1. Malattie glomerulari:
   • Nefropatia da IgA (GN primitiva più comune)
   • GN post-infettiva (post-streptococcica)
   • Nefrite lupica (LES)
   • Vasculite ANCA (GPA, MPA)
   • Malattia anti-MBG
   • Membranosa, FSGS, MPGN
   • Malattia da membrana basale sottile (ematuria familiare benigna ± proteinuria lieve)
2. Malattie sistemiche che colpiscono rene:
   • Nefropatia diabetica (albuminuria → proteinuria; ematuria meno comune)
   • Nefrosclerosi ipertensiva
   • Amiloidosi, nefropatia da catene leggere mieloma
3. Vascolari: Trombosi vena renale, ateroemoboli, ipertensione maligna.
4. Tubulo-interstiziali: Nefrite interstiziale acuta (farmaci, infezioni), necrosi tubulare acuta (solitamente proteinuria <1g).
5. Urologiche (vie basse): Calcoli, tumori (vescica, rene, uretere), IVU, IPB/prostatite — solitamente ematuria > proteinuria.
6. Contaminazione: Mestruale, perdite vaginali, liquido seminale.

Algoritmo diagnostico

• Conferma su esame urine ripetuto (clean catch/cateterizzato).
• Rapporto proteine/creatinina urinarie (UPCR) o proteinuria 24h.
• Microscopia: eritrociti dismorfici, cilindri eritrocitari → glomerulare; leucociti, batteri → infezione.
• Sierici: creatinina/eGFR, albumina, complemento (C3, C4), ANA, ANCA, SPEP/UPEP, HbA1c.
• Imaging: Ecografia renale (dimensioni, ostruzione, cisti, masse).
• Biopsia: Indicata per proteinuria nefrosica, sedimento attivo, IRA inspiegata, malattia sistemica con coinvolgimento renale.

Red flags per rinvio urgente

• IRA (rapido rialzo creatinina)
• Sindrome nefrosica (edema, ipoalbuminemia)
• Sedimento attivo (cilindri eritrocitari, >20% eritrociti dismorfici)
• Sintomi sistemici (febbre, rash, artralgia, neuropatia)
• Ipertensione non controllata