Rigetto Trapianto d'Organo: Tipi, Immunosoppressione e Direzioni Future
Il rigetto d'allotrapianto è il sistema immunitario del ricevente che riconosce mismatch HLA (antigene leucocitario umano) del donatore come non-self. Rimane la barriera primaria alla sopravvivenza long-term del graft.
Tipi di Rigetto
| Tipo | Meccanismo | Timeline | Istologia | Trattamento |
|---|
| Iperacuto | Anticorpi pre-formati anti-HLA/ABO → attivazione complemento | Minuti–ore | Trombosi vascolare, necrosi, neutrofili | Prevenzione: crossmatch; irreversibile |
| Acuto Cellulare (ACR) | Cellule T ricevente (CD4/CD8) → APC donatore (diretto) o APC ricevente (indiretto) | Giorni–mesi (picco 1–3m) | Infiltrato linfocitario, tubulite (rene), endotelite | Pulse steroidi; timoglobulina se steroid-resistente |
| Acuto Anticorpo-Mediato (AMR) | Anticorpi donor-specifici (DSA) → complemento, FcR, attivazione endoteliale | Settimane–mesi | C4d+, infiammazione microvascolare, DSA+ | Plasmaferesi + IVIG ± rituximab/bortezomib/eculizumab |
| Cronico (CAV/CGI) | Alloimmune + non-immune (ischemia, IP, tossicità CNI, infezione) | Mesi–anni | Iperplasia intimale (vasculopatia), fibrosi, glomerulosclerosi | Modifica fattori rischio; ritrapianto |
Regimi Immunosoppressivi
Induzione (Peri-trapianto)
- Basiliximab (antagonista IL-2R) — basso rischio
- Timoglobulina (ATG) — alto rischio, funzione graft ritardata
- Alemtuzumab (anti-CD52) — centri selezionati
Maintenance (Tripla Terapia Standard)
- CNI (tacrolimus > ciclosporina): Inibizione calcineurina → ↓trascrizione IL-2. Indice terapeutico stretto; nefrotossicità, neurotossicità, diabete, IP.
- Antimetabolita (MMF/MPA > azatioprina): Inibizione IMPDH → ↓proliferazione linfociti. GI, mielosoppressione.
- Corticosteroidi (prednisone): Anti-infiammatorio ad ampio spettro; tossicità metabolica → protocolli steroid-free/avoidance in aumento.
- Inibitori mTOR (sirolimus, everolimus): Alternativa a CNI (risparmio nefrotossicità); compromissione guarigione ferite, proteinuria, polmonite.
- Belatacept (CTLA4-Ig): Blocco costimolazione; IV mensile; ↑rischio PTLD se EBV−; migliore funzione renale.
Monitoraggio e Biomarcatori
- Biopsie protocollo (rene: 0, 3, 12m; cuore: EMB programmati)
- Sorveglianza DSA (single antigen bead)
- dd-cfDNA (DNA cell-free derivato donatore) — segnale rigetto non-invasivo
- Profiling espressione genica (AlloMap cuore, kSORT rene)
Trade-off Infezione e Malignità
- Opportunistiche: CMV, virus BK (nefropatia), EBV (PTLD), fungine, PJP — profilassi standard.
- Cancro: Cute (SCC 65x), PTLD, Kaposi, anogenitali — ↓immunosoppressione se possibile.
Futuro: Induzione tolleranza (chimerismo misto, terapia Treg), algoritmi matching HLA, xenotrapianto (maiali GalTKO), immunosoppressione personalizzata via biomarcatori.