Ciclo mancato con test gravidanza negativi: diagnosi differenziale completa

L'amenorrea secondaria — assenza mestruazioni ≥3 mesi in cicli precedentemente regolari, o ≥6 mesi in cicli irregolari — con test gravidanza negativi richiede valutazione sistematica.

Differenziale strutturato (Framework PALM-COEIN per amenorrea)

Ipotalamo-Ipofisi (Centrale)

• Amenorrea ipotalamica funzionale (FHA): stress, bassa disponibilità energetica (esercizio, disturbi alimentari), perdita peso → ↓ pulso GnRH → basso FSH/LH/estradiolo.
• Iperprolattinemia: prolattinoma, farmaci (antipsicotici, metoclopramide), ipotiroidismo. Galattorrea può essere presente.
• Disturbi tiroidei: ipo- o ipertiroidismo.
• Insufficienza ipofisaria: sindrome Sheehan, tumore, post-radioterapia.

Ovarico

• SOP: oligo/anovulazione, iperandrogenismo, morfologia policistica. Causa più comune.
• Insufficienza ovarica precoce (POI): FSH >25 UI/L <40 anni; genetica, autoimmune, iatrogena.
• Tumori ovarici: cellula granulosa (estrogeni), Sertoli-Leydig (androgeni).

Uterino (Deflusso)

• Sindrome Asherman: aderenze intrauterine post-raschiamento, infezione. Ormoni normali, niente sanguinamento da sospensione progestinica.
• Stenosi cervicale: post-LEEP, conizzazione.

Sistemiche/Altre

• Malattia cronica (IRC, insufficienza epatica, MICI), malnutrizione, farmaci (COC, depot medrossiprogesterone, antipsicotici, oppioidi, TKI).
• Perimenopausa (irregolare → amenorrea).

Algoritmo diagnostico

1. β-hCG (quantitativo sierico) — escludi gravidanza definitivamente.
2. TSH, prolattina, FSH, LH, estradiolo.
3. Se FSH alto → POI/menopausa.
4. Se FSH/LH basso/normale + estradiolo basso → centrale (FHA, prolattina, tiroide).
5. Se FSH/LH normale + androgeni alti → SOP (controlla T totale/libero, DHEAS, 17-OHP).
6. Test progestinico (medrossiprogesterone 10 mg ×10 giorni): sanguinamento da sospensione = endometrio estrogenizzato (anovulazione); nessun sanguinamento = ostruzione deflusso o ipoestrogenismo.
7. Ecografia pelvica (morfologia ovarica, spessore endometrio, anatomia uterina).
8. RM ipofisi se prolattina elevata o ipogonadismo centrale.

Trattamento

Mirato: recupero peso/riduzione stress (FHA), agonista dopamina (prolattinoma), COC/letrozolo (anovulazione SOP), TOS (POI), adesiolisi isteroscopica (Asherman). Salute ossea (DEXA, calcio/vitamina D) critica in ipoestrogenismo prolungato.