Ipertensione Polmonare Persistente del Neonato (PPHN): Cause, Diagnosi e Trattamento

Cos'è la PPHN

Condizione rara (~1-2/1000 nati vivi) ma grave: la circolazione fetale non transita a quella neonatale. Il dotto arterioso (arteria polmonare) non si chiude → sangue bypassa i polmoni → ipossiemia severa, acidosi, vasocostrizione polmonare persistente → circolo vizioso.

Fisiopatologia

1. Vita fetale: placenta = scambio gas; polmoni collassati, alta resistenza vascolare; dotto arterioso shunta sangue destra→sinistra (polmoni→aorta).
2. Nascita: prima inspirazione → espansione polmonare → ↓ resistenza vascolare polmonare → ↑ flusso polmonare → chiusura funzionale dotto arterioso (ore-giorni) + forame ovale.
3. PPHN: fallimento transizione → resistenza polmonare rimane alta → shunt destra→sinistra persistente (dotto/forame) → ipossia refrattaria a O2.

Cause / Fattori di rischio

• Idropisia fetale / aspirazione meconio (MAS) (più comune).
• Sepsi precoce (gruppo B Strep, E. coli).
• Polmonite / displasia polmonare.
• Anomalie cardiache congenite (es. cuore sinistro ipoplasico, stenosi polmonare).
• Ernia diaframmatica congenita (ipoplasia polmonare).
• Asfissia perinatale, distress fetale acuto.
• Farmaci materni: FANS (ibuprofene, indometacina) in III trimestre → chiusura prematura dotto / ipertensione polmonare; SSRI (associazione discussa).
• Prematurità (polmoni immaturi, meno recettori NO).
• Macrosomia, parto cesareo elettivo senza travaglio (minor "stress" fisiologico per transizione).

Quadro clinico (solitamente nelle prime ore di vita)

• Cianosi centrale (labbra, lingua, tronco) non responsiva a O2 al 100%.
• Tachipnea (>60 atti/min), tiraggio, grugnito espiratorio.
• Tachicardia (>160-180 bpm).
• Ipotonia, letargia, scarso tono.
• Murmur cardiaco (shunt dotto/forame), secondo tono polmonare accentuato (P2 forte).
• Pretermine o termine; spesso >34 sett.

Diagnosi

1. Gas arterioso (cordone / arteria ombelicale / radiale): pH basso, pO2 molto basso (<40-50 mmHg), pCO2 alta.
2. Pre-ductal vs post-ductal SpO2: differenza >10% (dito mano dx vs piede) = shunt destra-sinistra.
3. Ecocardiografia (gold standard): anatomia cuore, flussi Doppler (shunt dotto/forame), pressione arteriosa polmonare stimata (TR jet), funzione ventricolare, esclude cardiopatie congenite.
4. RX torace: aspetto variabile (campi polmonari chiari / infiltrati / cardiomegalia).
5. Esami infettivi: emocultura, PCR, procalcitonina, LCR se sepsi sospetta.

Trattamento (in UTIN, team multidisciplinare)

1. Supporto respiratorio e ossigenazione

• Ventilazione meccanica (volume/pressione controllata) → reclutamento alveolare, normocapnia (pCO2 40-45 mmHg), evitare iperventilazione alcalinizzante (non più raccomandata routinaria).
• Ossigeno per SpO2 pre-duttale 90-95% (evita iperossia → radicali liberi).
• Surfactante esogeno se MAS / polmonite / prematurità.

2. Vasodilatazione polmonare selettiva

• Ossido nitrico inalatorio (iNO): 10-20 ppm → vasodilatazione polmonare selettiva (no ipotensione sistemica). Prima linea. Risposta: ↑ SpO2 >10-20% in 30-60 min.
• Se no iNO: prostaciclina (epoprostenolo) inalatoria/IV, sildenafil IV/orale (off-label), milrinone.

3. Supporto emodinamico

• Fluidi cauti (evita sovraccarico dx).
• Inotropi (dopamina, dobutamina, noradrenalina) se disfunzione ventricolare dx/sx.
• Correzione acidosi (bicarbonato se pH <7,20), elettroliti, glucosio, temperatura (normotermia).

4. Terapie di salvataggio (refrattari)

• ECMO (ossigenazione a membrana extracorporea): centro specializzato. Sopravvivenza ~70-80% in PPHN.
• Chirurgia legatura dotto arterioso (raro, se ECMO non disponibile).

Prognosi e follow-up

• Mortalità complessiva ~10-20% (calata con iNO/ECMO).
• Sequelae: displasia broncopolmonare, ritardo neurosviluppo, sordità neurosensoriale (ototossicità farmaci + ipossia), paralisi cerebrale, crisi epilettiche, problemi comportamentali/apprendimento.
• Follow-up multidisciplinare (neonatologo, neurologo, pneumologo, audiologo, neuropsicomotricista) fino a età scolare.