Trombocitopenia Indotta da Eparina (HIT): Diagnosi e Gestione
L'HIT è un disordine protrombotico immune-mediato, potenzialmente letale, innescato da eparina (EPNF o EBPM). Incidenza: 0,1-5% secondo popolazione e tipo eparina.
Fisiopatologia
- Eparina lega fattore piastrinico 4 (PF4) → cambiamento conformazionale → anticorpi anti-PF4/eparina IgG si formano.
- Complessi immuni legano FcγRIIa su piastrine → attivazione → generazione trombina, rilascio microparticelle, consumo piastrine (trombocitopenia) E trombosi (HITT).
Presentazione Clinica
- Trombocitopenia: Caduta conta piastrine ≥50% da baseline (nadir 20-100k tipico; raramente <10k).
- Tempistica: Tipicamente giorni 5-14 dopo inizio eparina (prima se esposizione pregressa entro 100 giorni).
- Trombosi (HITT): 30-50% sviluppano arteriosa (ischemia arto, ictus, MI) o venosa (TVP, EP, siti inusuali: emorragia surrenale, seno cavernoso) trombosi.
- Necrosi cutanea siti iniezione eparina.
- Raro: Reazioni anafilattoidi con bolo EV eparina.
Diagnosi: 4Ts Score + Test Laboratorio
| Categoria 4Ts | 2 Punti | 1 Punto | 0 Punti |
|---|
| Trombocitopenia | >50% caduta, nadir ≥20k | 30-50% caduta o nadir 10-19k | <50% caduta o nadir <10k |
| Tempistica | Giorni 5-10 o ≤1 giorno (esposizione pregressa) | Dopo giorno 10 o <1 giorno (nessuna pregressa) | Altro |
| Trombosi | Nuova trombosi, necrosi cute, anafilattoide | Trombosi progressiva/ricorrente, EP silente | Nessuna |
| Altre cause | Nessuna apparente | Possibile | Definita |
Score: 0-3 basso, 4-5 intermedio, 6-8 alta probabilità.
- 4Ts Basso: HIT esclusa; nessun test necessario.
- Intermedio/alto: Ordinare ELISA anti-PF4/eparina (alta sensibilità). Se negativo, HIT esclusa. Se positivo → saggio funzionale (serotonin release assay, SRA) per conferma (alta specificità).
Gestione Immediata
- FERMARE TUTTA EPARINA (EPNF, EBPM, flush eparina, cateteri rivestiti eparina).
- INIZIARE ANTICOAGULANTE NON-EPARINA a dose terapeutica immediatamente:
- Argatroban (EV, metabolismo epatico; preferito in insufficienza renale).
- Bivalirudina (EV, emivita breve; uso procedurale).
- Fondaparinux (SC; off-label ma ampiamente usato; clearance renale).
- DOACs (off-label; dati emergenti per rivaroxaban, apixaban).
- Trasfusione piastrine: Controindicata salvo sanguinamento vita-minacciante (alimenta trombosi).
- Monitorare piastrine quotidianamente fino recupero (>150k).
- Transizione a VKA (warfarin) SOLO dopo recupero piastrine, con ≥5 giorni overlap, target INR 2-3. Evitare warfarin monoterapia inizialmente (deplezione proteina C → necrosi cutanea warfarin-indotta).
Long-Term
- Anticoagulazione 3 mesi se trombosi (HITT); se HIT isolata, durata unclear (spesso 4-6 settimane).
- Evitamento eparina per sempre: Documentare allergia; usare alternative per future procedure.
- Chirurgia futura: Bridging anticoagulazione non-eparina.
L'HIT è un'emergenza medica. Ritardo diagnosi o trattamento aumenta rischio trombosi e mortalità.