Diarrea con melena: comprendere questa combinazione allarmante
Diarrea e melena possono coesistere?
Sì. La melena (feci nere, catramose, maleodoranti da sangue digerito) e la diarrea (feci liquide/molli, >3 al giorno) possono verificarsi simultaneamente. Questa combinazione segnala sanguinamento GI superiore attivo con transito intestinale accelerato.
Fisiopatologia
- Sangue in tratto GI superiore (prossimale al legamento di Treitz) → emoglobina → ematina (pigmento nero) via acido gastrico e batteri intestinali
- Il sangue agisce come catartico → stimola secrezione e motilità colonica → diarrea
- Transito rapido → feci meno formate, melena più liquida
Eziologie chiave
| Causa | Meccanismo | Indizi clinici |
|---|
| Malattia ulcera peptica (PUD) | Erosione ulcera gastrica/duodenale | Dolore epigastrico, storia FANS/H. pylori; può avere ematemesi |
| Lacerazione Mallory-Weiss | Lacerazione mucosa da conati | Ematemesi → melena; alcol, bulimia |
| Varici esofagee/gastriche | Ipertensione portale (cirrosi) | Grande volume, instabilità emodinamica; stigmate malattia epatica |
| Angiodisplasia / Lesione Dieulafoy | Malformazione vascolare / erosione arteriosa | Anziani, sanguinamento intermittente, spesso indolore |
| Malignità | Carcinoma gastrico/esofageo | Calo peso, anoressia, sazietà precoce, anemia |
| Colite ischemica (lato destro) | Raramente causa melena; solitamente ematochezia | Dolore addominale, fibrillazione atriale, malattia vascolare |
Valutazione clinica
- Stabilità emodinamica: Vitalsi ortostatici, lattato, diuresi
- Volume sanguinamento: >1 L sangue in GI → melena; sanguinamento rapido → ematochezia possibile
- Esami: Emocromo (seriale), coagulazione, epatici, BUN/Cr (BUN:Cr >30 suggerisce sanguinamento GI superiore), gruppo e riserva
- Lavaggio nasogastrico: Bile + sangue = sanguinamento GI superiore attivo; chiaro = non attivo (o post-legamento)
- Endoscopia urgente (EGD): Entro 24 ore (prima se instabile); diagnostica e terapeutica (clip, iniezione, termica, legatura)
Differenziazione: Melena vs Ematochezia vs Falsi scuri
- Melena: Nera, catramosa, appiccicosa, maleodorante; fonte GI superiore (solitamente)
- Ematochezia: Rosso vivo o marrone; GI inferiore (solitamente); può essere sanguinamento GI superiore massivo con transito rapido
- Simulatori: Integratori ferro, bismuto (Pepto-Bismol), liquirizia nera, mirtilli, carbone, spinaci — nessun sangue occulto, niente consistenza catramosa
Principi gestione
- Rianimazione prima (accesso EV, fluidi, emoderivati se Hb <7–8 o sanguinamento attivo)
- IPP EV bolo + infusione (riduce risanguinamento in PUD)
- Terapia endoscopica per classificazione Forrest
- Octreotide/somatostatina per varici + antibiotici (ceftriaxone)
- Sospendere FANS, anticoagulanti se possibile
Diarrea con melena = sanguinamento GI superiore attivo con effetto catartico. Endoscopia urgente è standard of care.