Ipotensione intraoperatoria: Cause, conseguenze e gestione evidence-based
Definizione
Ipotensione intraoperatoria (IOH) è comunemente definita come:
- PAM < 65 mmHg (o < 55–60 mmHg per trial recenti)
- Riduzione PAS > 20–30% da baseline
- Durata: anche episodi brevi (1–3 min) associati a danno d'organo.
Eziologia (Multifattoriale)
| Categoria | Meccanismi |
|---|
| Ipolemia | Perdita ematica (manifesta/occulta), digiuno preoperatorio, diuretici, vasodilatazione → pooling venoso, third-spacing (addome, arti). |
| Vasodilatazione | Anestetici (volatili, propofol), neuroassiale (blocco simpatico), sepsi, anafilassi, farmaci (ACEi/ARB sospesi? CCB, nitrati). |
| Depressione cardiaca | Depressione miocardica anestetica, ischemia, aritmia, cardiomiopatia, tamponade, embolia polmonare. |
| Disruzione autonomica | Neuroassiale alta, endoarteriectomia carotide, fossa posteriore, neuropatia autonomica (DM). |
| Ostruzione | Pneumotorace tensione, tamponade cardiaco, embolia polmonare massiva, compressione VCI (laparoscopia, utero supino). |
Conseguenze organo-specifiche (Evidence-Based)
- Lesione miocardica (MINS): PAM < 65 → elevazione troponina → mortalità 30-giorni ↑ (trial VISION).
- Lesione renale acuta (AKI): PAM < 65–70 → ipoperfusione renale → stadio KDIGO ↑ (POISE-2, meta-analisi).
- Ictus / Disfunzione cognitiva: Autoregolazione cerebrale compromessa in ipertensione; PAM < 70–80 → infarti watershed, delirio, declino cognitivo long-term.
- Ischemia mesenterica: Ipoprefusione intestinale → traslocazione batterica, SIRS, deiscenza anastomosi.
- Outcome compositi: Prodotto dose-durata IOH correla con mortalità 30-giorni, IM, AKI, ictus (multiple RCT).
Algoritmo gestione
- Conferma: Linea arteriosa (gold standard); correla con NIBP.
- Diagnostica causa: Valuta status vollemico (eco, PPV, CVP, lattato), ritmo, profondità, sanguinamento, effetti farmaci.
- Rianimazione vollemica: Cristalloide bilanciato (Plasma-Lyte, RL) 250–500 mL bolo; valuta responsività dinamica (PPV, SVV, PLR). Evita boli ciechi.
- Vasopressori (Prima linea):
- Fenilefrina (α puro): 50–200 mcg bolo / 20–200 mcg/min infusione.
- Norepinefrina (α+β1): 0,01–0,5 mcg/kg/min — preferita se disfunzione cardiaca/sepsi.
- Efedrina (misto, indiretto): 5–10 mg bolo — se bradicardia + ipotensione; tachifilassi.
- Inotropi (Se gittata cardiaca bassa): Dobutamina 2–20 mcg/kg/min; epinefrina basso dosaggio; milrinone (se β-bloccato).
- Adiuvanti: Vasopressina 0,01–0,04 U/min (shock vasodilatatorio); blu metilene (refrattario); steroidi (insufficienza surrenalica relativa).
- Riposizionamento: Anti-Trendelenburg, elevazione arti (se non controindicato).
- Controllo chirurgico: Comunica con chirurgo — emostasi, rilascio retrazione, desufflazione laparoscopia.
Bundle prevenzione
- Pre-op: Sospensione ACEi/ARB/diuretici (24h); ottimizza volume; valuta rischio cardiaco.
- Induzione: Agenti dose ridotta; co-induzione (ketamina, lidocaina); evita ipotensione apnea.
- Monitoraggio: Linea arteriosa per alto rischio/casi lunghi; CO continuo (Doppler esofageo, contour polso, bioreattanza).
- Protocolizzato: Terapia fluidi goal-directed (GDT); algoritmi vasopressori; norepinefrina pronta all'induzione.
- Comunicazione team: "Timeout ipotensione" — chirurgo, anestesia, infermieristica allineati.
IOH è comune, modificabile e consequenziale. Tolleranza zero per PAM non corretto < 65 mmHg.