Glaucoma ad angolo stretto/chiuso: sintomi, trattamento e gestione

Definizione e fisiopatologia

Il glaucoma ad angolo stretto/chiuso (PACG - Primary Angle Closure Glaucoma) è caratterizzato da un'ampiezza angolare irido-corneale anatomicamente stretta (<20° / grado 0-1 Shaffer) che predispone al blocco pupillare: l'iride periferica si appoggia alla rete trabecolare → impedisce deflusso umore acqueo → PIO ↑. Due presentazioni cliniche:

1. Glaucoma ad angolo chiuso ACUTO (AACG) - Emergenza oftalmologica

Chiusura improvvisa 360° → PIO 40-70+ mmHg in minuti/ore.

Sintomi: dolore oculare severo trafittivo + cefalea ipsilaterale, nausea/vomito, visione offuscata/annebbiata (edema corneale), aloni colorati luci, occhio rosso (iperemia ciliare pericorneale), pupilla midriatica fissa ovalizzata (media-dilatata, non reattiva), rigidità bulbo alla palpazione.

2. Glaucoma ad angolo chiuso SUBACUTO / INTERMITTENTE

Episodi ricorrenti di chiusura angolo parziale/transitoria (buio, stress, farmaci midriatici). Sintomi: offuscamento transitorio, aloni, dolore lieve/assente, PIO moderatamente elevata. Danno cumulativo ad ogni episodio. Richiede trattamento definitivo preventivo.

3. Chiusura angolo CRONICA (CACG)

Sinechie periferiche anteriori (PAS) progressive → chiusura angolo irreversibile → PIO cronicamente elevata. Spesso asintomatica fino a stadio avanzato. Simile a POAG ma con angolo chiuso da sinechie.

Fattori di rischio anatomici

• Ipermetropia (occhio corto, camera anteriore stretta)
• Età (cristallino ingrossa → spinge iride avanti)
• Etnia asiatica / inuit (prevalenza 2-4x caucasici)
• Sesso femminile (camera anteriore più stretta)
• Familiarità
• Cataratta ingrossante (lens-induced angle closure)
• Nanismo, sindromi (Weill-Marchesani, Marfan - ectopia lentis)

Diagnosi

• Gonioscopia (Goldmann 4-mirror / Sussman / Zeiss): Gold standard. Grado Shaffer 0-4 (0=chiuso, 4=ampio). Identifica sinechie (PAS).
• OCT segmento anteriore (AS-OCT): Non contatto, oggettivo, misura AOD500, TISA500, area angolo. Documentazione eccellente.
• UBM (Ultrasound Biomicroscopy): Visualizza corpo ciliare, inserzione iride, posizione lente. Indispensabile se cornea opaca / plateau iris syndrome.
• Tonometria (PIO), Pachimetria (CCT), Biometria (profondità camera anteriore, spessore lente, lunghezza assiale).

Trattamento

Fase acuta: Riduzione PIO d'urgenza (Target < 25-30 mmHg)

1. Acetazolamide 500 mg EV/PO (CAI sistemico)
2. Colliri combinati q15-30 min x 2-4 dosi: Timololo 0,5% + Brimonidina 0,1-0,2% + Dorzolamide 2%/Brinzolamide 1% ± Latanoprost/Travoprost
3. Mannitolo 20% 1-2 g/kg EV / Glicerolo 1-1,5 g/kg PO se PIO refrattaria / edema corneale severo
4. Pilocarpina 1-2%: SOLO DOPO inizio calo PIO (se PIO >40-50, sfintere ischemico non risponde; rischio ↑ infiammazione). Obiettivo: tirare iride periferica da trabecolato.
5. Controllo PIO seriale ogni 15-30 min.

Fase definitiva: Iridotomia Periferica Laser YAG (PI) - Gold Standard

• Crea foro iride periferico (superiore, coperto palpebra) → bypassa blocco pupillare → iride si appiana → angolo si riapre
• Tempistica: APPENA PIO controllata + cornea sufficientemente chiara (stesso giorno / 24-48h)
• Pre-trattamento: Pilocarpina 1-2% 1h prima (costringe pupilla → iride tesa → foro più facile/periferico) + α-agonista (brimonidina) / NSAID (prevenzione spike PIO post-laser)
• Post-laser: Corticosteroide topico (prednisolone/desametasone q1-2h x 1 sett taper) + controllo PIO 1h, 24h, 1 sett.
• Complicanze: emorragia (auto-limitante), spike PIO transitorio, opacità lente, chiusura foro (re-trattamento), riflessi luminosi (dislensazione).

Trattamenti alternativi / aggiuntivi

• Laser Gonioplastica (ALP / LGP): Bruciature contrattili iride periferica (argon / diode) → tira iride da angolo. Indicata: plateau iris syndrome, PI fallita/impossibile, adjunto a PI.
• Facoemulsificazione + IOL (Cataratta / Lensectomia refrattiva): Rimuove cristallino ingrossante → approfondisce camera anteriore → apre angolo. Trattamento d'elezione se cataratta significativa coesiste (EAGLE trial: faco + PI > PI sola in PACG con cataratta). Anche in cristallino chiaro (CLEAR) se camera anteriore molto stretta (ACD < 2,0 mm) / età >50-55 aa.
• Chirurgia filtrante (Trabeculectomia / Valvole): Se PAS estese irreversibili / fallimento PI + medica / CACG. Rischio blebita ↑ per anatomia.

Follow-up e gestione long-term

• Controllo PIO 1h, 24h, 1 sett, 1 mese, 3 mesi post-PI
• Gonioscopia/AS-OCT conferma apertura angolo persistente
• Profilassi occhio controlaterale: PI preventiva indicata quasi sempre (rischio 40-80% a 5-10 aa). Eccezione: angolo aperto documentato controlaterale.
• Terapia ipotonizzante cronica se PIO residua elevata / danno nervo ottico preesistente / CACG con PAS estese
• Monitoraggio campimetria + OCT RNFL 6-12 mesi
• Evitare farmaci midriatici/anticolinergici non necessari