Anemia Falciforme: Cause, Sintomi, Diagnosi e Gestione
L'anemia falciforme (drepanocitosi) è un'emoglobinopatia ereditaria autosomica recessiva (mutazione puntiforme β-globina: Glu6Val → HbS). In omozigosi (HbSS): malattia severa. In eterozigosi (HbAS): tratto falciforme, generalmente asintomatico. Prevalente in discendenti africani, mediterranei, medio-orientali, indiani.
Fisiopatologia
HbS deossigenata polimerizza → eritrociti a falce (rigidi, adesivi) → vaso-occlusione microcircolatoria → ischemia-riperfusione → infiammazione, danno endoteliale, dolore, danno d'organo cronico. Emolisi cronica → anemia emolitica, iperbilirubinemia, calcoli biliari, ipertensione polmonare, priapismo, ictus.
Manifestazioni cliniche
- Crisi vaso-occlusiva (VOC) / dolore: evento cardine. Dolore osseo severo (dorso, femori, sterno, coste), addominale, toracico. Trigger: freddo, disidratazione, infezione, stress, ipossia. Durata ore-giorni
- Sindrome toracica acuta (ACS): nuova opacità Rx torace + febbre + sintomi respiratori/dolore toracico. Prima causa morte. Eziologia: infezione, embolia grassa midollo osseo, ipoventilazione da dolore
- Anemia emolitica cronica: Hb 6-9 g/dL, reticolocitosi, LDH ↑, bilirubina indiretta ↑, aptoglobina ↓
- Splenomegalia → auto-splenectomia funzionale (infanzia): rischio infezioni incapsulate (S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis, Salmonella)
- Dactilite (mano-piede): spesso prima manifestazione lattanti (6-24 mesi)
- Ictus ischemico: ~10% bambini non trasfusi; screening TCD (trascranico Doppler) 2-16 aa
- Nefropatia falciforme: ipostenuria, proteinuria, ESRD età adulta
- Retinopatia proliferativa: screening oculistico annuale
- Necrosi avascolare femore/omero
- Priapismo (stuttering / major): emergenza urologica
Diagnosi
- Screening neonatale universale (HPLC / isoelettrofocalizzazione / MS/MS su sangue su carta) – diagnosi precoce = sopravvivenza
- Conferma: elettroforesi emoglobine / HPLC – HbS > 80% (SS), HbS 35-45% + HbA (AS)
- Test solubilità (Sickledex) – screening rapido, non quantitativo
- Genetica molecolare (consulenza riproduttiva, diagnosi prenatale)
Trattamento (multidisciplinare, centro specializzato)
Prevenzione infezioni
- Penicillina V orale 125 mg ( < 3 aa) / 250 mg ( ≥ 3 aa) 2×/die fino a 5 aa (o life-long se splenectomia/pregressa sepsi)
- Vaccinazioni complete + pneumococcica coniugata (PCV13/15/20) + polisaccaridica (PPSV23) + meningococcica (ACWY, B) + Haemophilus + influenza annuale
Idrossiurea (HU) – farmaco disease-modifying gold standard
- Induce HbF (emoglobina fetale) → inibisce polimerizzazione HbS
- Riduce VOC ~ 50%, ACS, trasfusioni, ospedalizzazioni, mortalità
- Indicazione: HbSS / HbS-β⁰-talassemia ≥ 9 mesi (anche asintomatici), VOC ricorrenti, ACS, anemia severa
- Monitoraggio: emocromo 2-4 sett (neutropenia, trombocitopenia), dosaggio HU, aggiustamento per MTD (massima dose tollerata)
Trasfusioni
- Semplici: anemia severa sintomatica, ACS, pre-operatorio
- Scambio (eritroaferesi): ictus prevenzione primaria (TCD > 200 cm/s) / secondaria, ACS severa, gravidanza complicata – mantiene HbS < 30%
- Chelazione ferro (deferasirox, deferiprone, deferoxamina) se ferritina > 1000 ng/mL / LIC > 7 mg/g
Trapianto cellule staminali emopoietiche (HSCT)
- Unica cura potenziale. Donatore HLA-identico (fratello > MUD). Età < 16-18 aa, no danno d'organo severo. OS > 90%, DFS > 85%. Rischi: GVHD, infertilità, mortalità trapianto ~ 5%
- Terapie geniche (lentivirale βA-T87Q, CRISPR) – trial clinici avanzati, risultati promettenti
Gestione crisi dolorosa (VOC)
- Analgesia rapida: oppioidi EV (morfina 0,1 mg/kg bolus + PCA) + paracetamolo + FANS (se reni OK) – entro 30-60 min triage
- Idratazione EV (mantenimento + 1,5-2×) – evitare sovraidratazione (rischio ACS)
- O₂ se SpO₂ < 95% o baseline nota bassa
- Incentivazione spirometrica (previene ACS)
- Ricerche infezione (emocolture, Rx torace se febbre/sintomi respiratori)
- Supporto psicologico, distrazione, calore locale
Counseling e qualità vita
- Educazione: trigger avoidance, idratazione, aderenza HU, riconoscimento segnali allarme (febbre, dolore toracico, deficit neurologico, priapismo > 2h)
- Supporto psicosociale: scuola/lavoro, disabilità, stigma, salute mentale
- Preservazione fertilità (crioconservazione) prima HU/trasfusioni/HSCT
- Transizione pediatrica → adulta strutturata