Come scrivere un report OP

chirurghi sono tenuti a dettare o scrivere una relazione operativa per ogni intervento chirurgico che svolgono. La maggior parte del tempo , transcriptionists medici , che hanno una formazione specifica nel linguaggio della medicina , trascrivere queste relazioni. Rapporti attivi documentano le ragioni per l'intervento chirurgico e la procedura chirurgica . Agiscono come un testimone o di protezione per il chirurgo , se il paziente dovesse avere problemi dopo l'intervento chirurgico o se citato in giudizio il medico . Questo è uno dei motivi principali è una buona idea di essere il più specifici possibile quando si scrive un rapporto operativo . Istruzioni
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Digitare il nome del paziente e il numero di cartella clinica . Inserisci la data di nascita del paziente . Esigenze di ogni ospedale sono diversi .
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Stato il tipo di operazione eseguita. Questo inizia sulla linea dopo il nome e il numero di cartella clinica del paziente . Lascia una riga vuota tra ogni sezione. Ad esempio , un elevatore della palpebra potrebbe essere scritto così: " Titolo di funzionamento : . Blefaroplastica " Se questo è stato fatto per migliorare il look del paziente , è possibile includere " estetica " come parte del titolo dell'operazione , come in " Titolo di funzionamento : . Estetica blefaroplastica " Chirurgia estetica sono di solito considerati elettiva .
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Iniziare un nuovo paragrafo , lasciando una riga vuota tra il nuovo e l'ultimo. Indicare la diagnosi preoperatoria . Dovrebbe essere scritto così: "Diagnosi pre-operatoria : deformità congenita delle palpebre " o qualunque sia la diagnosi è
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Iniziare un nuovo paragrafo , lasciando una riga vuota tra il nuovo e l'ultima . uno. Indicare la diagnosi post-operatoria . Scrivere in questo modo : "Diagnosi post-operatorie : . Deformità congenita delle palpebre " La diagnosi postoperatoria è spesso la stessa diagnosi preoperatoria .
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iniziare un nuovo paragrafo , lasciando una riga vuota tra il nuovo e l'ultimo. Titolo della sezione successiva : " Indicazioni operative ". In questa sezione , brevemente raccontare quello che ha portato il paziente a consultare il medico , il nome del paziente , l'età e il sesso , da quanto tempo il problema è stata una preoccupazione e altre informazioni pertinenti .
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Iniziare un nuovo paragrafo . Si sta ancora scrivendo nella sezione " Indicazioni operative " . Scrivere la soluzione chirurgica e le ragioni per la chirurgia in questo nuovo paragrafo . Inoltre , includere l' elenco dei rischi che ha discusso con il paziente . Assicurati di includere una frase che il paziente è consapevole dei rischi e desidera procedere con l'intervento chirurgico --- se questo è il caso .
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Inizia una nuova sezione intitolata "Procedura in dettaglio . " Lascia una riga vuota tra l'ultimo capitolo e questo nuovo . In questa sezione , discutere ogni passo completato durante l'operazione , dalla sedazione attraverso l'invio del paziente alla sala di risveglio . Essere espliciti e molto specifico . Includere gli strumenti specifici che hai utilizzato e come li hai usato . Citare tutti i problemi che il paziente ha avuto durante l'intervento chirurgico e quello che il team chirurgico ha fatto per risolvere i problemi . Se l'intervento era insignificante , dirlo in questa sezione. Includere la spugna , ago e il conteggio strumento per dimostrare che tutte le attrezzature e forniture sono state valutate alla fine dell'intervento .
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concludere il rapporto con una dichiarazione circa la fine della chirurgia . Per esempio , si può dire , " tubo di respirazione del paziente è stato rimosso , fu svegliato dall'anestesia e poi spostato nella sala di rianimazione in condizioni stabili per l'osservazione . " Rileggere e modificare il rapporto .