Come documentare una recensione di un paziente Anamnesi Prima Procedure

Imparare a registrare correttamente la storia clinica di un paziente prima di qualsiasi in procedure chirurgiche dei pazienti è una delle competenze di base infermieri operative devono padroneggiare. La storia è deposto dopo che il paziente ha consultato il chirurgo e ha subito un esame fisico completo per preparare la procedura . Registrare la storia del paziente aiuta il team operativo capire le condizioni o incidenti che hanno contribuito al pregiudizio . Idealmente , la storia medica deve riportare tutti i precedenti e attuali condizioni, le allergie e le prescrizioni che il paziente sta assumendo . Istruzioni
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Iniziare la storia con una dichiarazione argomento . Si dovrebbe menzionare l'età del paziente , sesso, razza , attuali problemi medici e la ragione che il paziente sta subendo la procedura. Secondo il Dipartimento di Medicina presso la Vanderbilt University , un buon esempio di una frase argomento sarebbe la seguente : " ' Mr. Womack è un uomo di 45 anni con una storia di embolia polmonare ricorrente ( PE ), che si presenta con dolore toracico . Due anni prima del ricovero , ha subito una frattura del femore composta da un incidente automobilistico . Il suo corso è stato complicato da un PE ".
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includono una sezione per" negativi pertinenti . "Queste sono affermazioni negative che riflettono una diagnosi differenziale , che pesa la probabilità di una condizione rispetto ad un altro . Un esempio , dal servizio medico Vanderbilt University , è : "... Non ha preso il suo coumadin nelle ultime tre settimane".
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Termina la discussione del paziente capo denuncia da parte spiegando come il paziente è venuto alla vostra struttura . Ad esempio , si potrebbe dire che il paziente ha sopportato sei mesi di trattamento chiropratico che non riducono significativamente la sua mal di schiena ed è per questo che ora presenta una iniezione di steroidi epidurale lombare .
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Iniziare una sezione relativi a farmaci e altre malattie precedenti. Includi allergie alle medicine , abuso di sostanze e dell'infanzia condizioni che sembrano pertinenti .
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Discuti storia familiare . In particolare , parlare di se ogni membro della famiglia del paziente ( deceduto o vivo ) è stato diagnosticato un cancro , diabete, malattie cardiache o le condizioni relative alla denuncia capo .
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Descrivere eventuali esami fisici recenti o di diagnostica test che i medici usano per raccomandare un intervento chirurgico . Ad esempio , una recente risonanza magnetica mostra lesione meniscale al ginocchio potrebbe essere stato il motivo per il medico raccomandare una artroscopia del ginocchio .
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Termina con una sezione sui dati di laboratorio . Secondo il dipartimento medico del Vanderbilt University , si dovrebbe seguire questo ordine : . Elettroliti , emocromo, esame delle urine , radiografia del torace , elettrocardiogramma , microbiologia e altri