HFCA Modulo 1500 Istruzioni per Palmetto

Palmetto GBA è stato uno dei più grandi amministratori di assicurazione sanitaria Medicare dal 1960 . La forma HFCA 1500 è la forma standard ufficiale utilizzata dai fornitori di presentare richieste di rimborso da Medicare , Medicaid , e le compagnie di assicurazione supplementare, come Palmetto GBA . Queste forme possono essere molto confusa per il titolare medio di polizza , ma se si raccolgono tutti i documenti di politica prima di iniziare e arruolare l'aiuto del vostro provider , la compilazione di moduli di reclamo , come il HFCA 1500 non deve essere difficile . Cose che ti serviranno
HFAC 1500 modulo di richiesta
blu o penna nera

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1

Compila la casella corrispondente al tipo di copertura sanitaria applicabili alla domanda . Se questa è una affermazione Medicaid , selezionare la casella di Medicaid poi scrivere nel dell'assicurato numero ID , Heath numero di assicurazione del paziente Claim ( HICN ) .
2

Compila i dati personali del paziente . Scrivere in nome , data di nascita , sesso, indirizzo e numero di telefono del paziente esattamente come appare sulla sua carta Medicare .
3

Fornire le informazioni richieste circa l' assicurato se il paziente non è il titolare della politica . Se Medicare è l'assicurazione di base del paziente , lasciare il numero di articolo 4 e 6 in bianco . Se il paziente ha un'assicurazione medica primaria a Medicare , inserire il nome dell'assicurato .
4

Indicare il rapporto del paziente agli assicurati contrassegnando l'apposita casella . Fornire le informazioni richieste circa l'assicurazione di base del paziente Medicare compilando punto 7 con le informazioni di contatto per l'assicurato e compilando il numero di articolo 11 con informazioni sulla politica dell'assicurato .
5

Compila punti 8 e 10 per indicare lo stato civile del paziente e per indicare se il danno è stato lavoro - correlato , auto incidente - correlata , o legata a qualche altro tipo di incidente .
6

Chiedi al tuo fornitore di compilare articoli 9a attraverso 9d informazioni Medigap beneficio del paziente . Il fornitore deve inoltre compilare il numero di polizza /di gruppo dell'assicurato, la data di nascita e sesso , e di fornire l'indirizzo di elaborazione del diritto dell'assicuratore Medigap nella casella 9c e il numero ID Payer nella casella 9d .
7

Firma e data la forma nella casella 12 con il tuo nome completo e una data 6 o 8 cifre . Se il paziente non è in grado di firmare il modulo , un rappresentante può firmare per conto del paziente . Il paziente o il rappresentante devono inoltre fornire una firma nella casella 13, dare il permesso per i benefici Medigap da versare al fornitore o al prestatore.
8

Fornire informazioni sulla malattia in corso o lesioni ai punti 14 e 16 . Compila la data della corrente di infortunio, malattia , o la gravidanza e , se il paziente è impiegato , le date durante le quali l'infortunio gli impedirà di tornare a lavorare .
9

Inserire il nome del provider al punto 17 . nella casella 17a , avere il riempimento prestatore nella sua UPIN e , nella casella 17b , il suo NPI . Questi campi devono essere completati se il prestatore ordina un servizio.
10

Fornire le informazioni richieste sulla ricovero del paziente in articoli da 18 a 20. Al punto 18 , indicare le date di ogni degenza relativi alla attuale malattia o infortunio e , al punto 20 , di notare se un laboratorio esterno è stato utilizzato per test diagnostici .
11

Sono il provider di compilare articolo 24 con tutte le informazioni necessarie riguardanti i servizi resi e le spese per tali servizi . Il fornitore deve indicare le date ed il luogo di servizio, codici di procedura rilevanti e numeri di riferimento codice di diagnosi , spese per servizi, giorni o unità, qualificazioni ID, e la UPIN /NPI di medici prestati.
12

chiedete al vostro fornitore di compilare punto 25 con il numero di partita IVA o il codice fiscale e indica quale numero viene utilizzato contrassegnando l'apposita casella .
13

Avere il provider di compilare gli articoli da 27 a 30 con le informazioni di fatturazione rilevante. Al punto 27 il fornitore deve indicare che egli accetta le prestazioni Medicare . Punto 28 deve essere compilato con la carica totale per i servizi, punto 29 con l'importo che il paziente ha pagato per tali servizi , e l'articolo 30 con il saldo dovuto .
14

Chiedere al provider per firmare e datare il modulo alla voce 31 e , nel 33 , le chiedo di fornire il suo numero di telefono, nome fatturazione , indirizzo e codice di avviamento postale nonché NPI del provider al punto 33a .